引言

• 整合旧版指南：将日本循环学会先前发布的3份文件整合为新版综合指南
• 关键修订内容：统一指南、采用新定义分类、重绘治疗算法、转变分层方式、明确BPA作用、以DOAC为中心治疗VTE、清晰管理VTE、纳入COVID-19相关血栓、扩大适用范围、强调日本贡献
• 推荐类别和证据水平：分为不同类别和等级，如Class I-III，Level A-C

肺动脉高压的定义

• 静息肺动脉高压：静息时右心导管测量平均肺动脉压（mPAP）>20 mmHg，区分毛细血管前和后PH需考虑肺血管阻力（PVR）和肺动脉楔压（PAWP）
• 运动性肺动脉高压：运动时mPAP/CO斜率>3 mmHg/L/min

临床分类

• 采用7届世界肺动脉高压研讨会（WSPH-7）分类，有多处修订，如钙通道阻滞剂长期反应者分类等

诊断算法

• 基层医生：进行初步评估，包括病史、体检、检查等，异常则转诊
• 区域核心医院：优先非侵入性检查，如肺功能、超声心动图等，根据结果进一步评估或转诊
• 转诊至PH中心：中高度怀疑PH时转诊，确认诊断和病因，CTEPH需V/Q扫描

诊断测试

• 超声心动图：评估PH可能性，考虑多参数，辅助诊断合并心脏病
• 肺功能测试：识别或排除肺部疾病，不同类型PH表现不同
• 通气-灌注显像：检测灌注缺陷，对CTEPH诊断有优势
• 心脏导管和激发试验：右心导管用于诊断等，血管反应性测试用于特定PAH，运动测试评估运动PH，液体负荷试验辅助诊断
• 基因检测：检测相关致病基因，辅助诊断和家族风险评估

III. Group 1 Pulmonary Arterial Hypertension

循环参数评估

• 循环参数参考值
  • 测量参数：右房压力（2-6mmHg）、肺动脉收缩压（15-30mmHg）等
  • 计算参数：肺血管阻力（0.3-2.0 Wood units）、肺血管阻力指数（3.0-3.5 Wood units·m²）等

超声心动图诊断

• 心室指标：右室/左室基底直径/面积比>1.0等
• 肺动脉指标：右室流出道加速时间<105ms等
• 下腔静脉和右房指标：下腔静脉直径>21mm等
• 三尖瓣反流峰值速度：分类判断引导后续流程
• 超声心动图提示PH结果：不同速度区间≥2类别判断
• 概率与后续行动：分低、中、高概率并采取相应行动

右心导管检查建议

• 明确诊断等方面：进行RHC明确诊断、分类、严重程度等
• 参数获取：进行RHC获取相关参数
• 零参考水平设置：多数患者将零参考水平设置在对应左心房的胸廓中部
• 压力测量时机：呼气末进行压力测量，不屏气
• 血管反应性测试：特定类型PAH患者进行测试，明确高剂量钙通道阻滞剂治疗候选人及阳性定义；非特定类型不建议
• 特殊情况测试：PAWP在13-15mmHg时进行运动或液体激发试验

基因检测与咨询

• 患者基因检测：PAH患者进行疾病相关基因检测时进行遗传咨询，尤其关注BMPR2突变
• 亲属基因检测：疾病相关致病突变患者的无症状亲属检测前进行遗传咨询

PAH风险分层

• 分层模型：基于ESC指南和法国注册评分提出新模型，日本采用3层分类
• 低风险参数：WHO-FC为I-II等
• 风险分层标准：根据低风险标准数量划分低、中、高风险

特发性和遗传性PAH

支持治疗

• 抗凝治疗：PAH易致微血栓，但华法林疗效和安全性未确立，不鼓励常规使用
• 利尿剂：使用袢利尿剂和醛固酮拮抗剂管理右室前负荷，高剂量袢利尿剂患者可考虑托伐普坦，注意低心输出量患者避免低输出综合征
• 长期氧疗：维持PaO₂水平高于60mmHg，降低肺动脉压和肺血管阻力
• 铁缺乏：常见且与症状恶化和高死亡率相关，贫血患者建议补铁，可考虑静脉铁剂
• 心律失常：常见室上性心动过速，与右心衰竭有关，导管消融有一定作用

靶向治疗

• 治疗原则：急性血管反应性试验阳性用高剂量钙通道阻滞剂；阴性用肺血管扩张剂，推荐联合治疗
• 口服联合治疗：非高风险PAH患者初始治疗推荐安贝生坦10mg与他达拉非40mg或马昔腾坦10mg与他达拉非40mg联合治疗
• 三重联合治疗：高风险患者或初始口服治疗反应不足者，加用前列腺环素途径药物，治疗无效考虑肺移植；曲前列尼尔与依前列醇的比较及应用情况
• 激活素信号抑制剂：索特舍普对初始联合治疗反应不足患者有改善作用

系统性硬化症相关PAH

诊断和筛查

• 筛查建议：所有系统性硬化症患者每年筛查，经胸超声心动图联合肺功能测试和生物标志物可提高准确性；DETECT算法针对特定无症状患者，有更高灵敏度；其他辅助工具可支持RHC指征

治疗

• 治疗原则：遵循I/HPAH原则，免疫抑制治疗通常无效；合并左心疾病或间质肺病，采用单药治疗；可疑PVOD/PCH时谨慎使用肺血管扩张剂并监测

I/HPAH、药物诱导PAH和SSc-PAH治疗算法

算法应用

• 适用人群：针对特定患者群体，采用3层风险评估方案，可选日本JCS或2022 ESC/ERS指南工具；评估心肺合并症和进行急性血管反应性测试

合并心肺疾病的PAH治疗

• 治疗特点：合并症患者数量增加，早期联合治疗益处可能不显著，不良反应发生率高；初始用单药治疗，监测反应，必要时联合治疗；若PH机制非Group 1 PAH，调整治疗方案

初始治疗算法

• 治疗依据：基于风险分层，日本重症患者积极使用三重联合治疗；非高风险患者推荐内皮素受体激动剂和PDE5抑制剂联合治疗；使用静脉用前列腺环素类似物时日本常见初始目标剂量

随访间隔和治疗强化

• 随访评估：治疗开始后3-4个月进行血流动力学评估，后续调整治疗则每3-6个月随访；低风险稳定患者可进行非侵入性评估和年度血流动力学评估
• 治疗目标及强化：治疗目标为mPAP≤40 mmHg或PVR<5 Wood units；不同风险患者的治疗强化措施，如中间风险患者可加用口服或吸入前列腺环素类似物等

激活素信号抑制剂

• 药物作用：索特舍普可改善6分钟步行距离，有望作为四线药物，但有不良反应，需积累长期安全性数据

总体治疗流程

• I/HPAH、DPAH、SSc-PAH
  • 进入PAH伴心肺合并症判断流程
• PAH伴心肺合并症判断
  • 提示心肺合并症的表现
    • 心脏表型：严重肥胖、高血压、糖尿病、冠心病
    • 提示HFpEF的表现：高龄、左心室肥厚、心房颤动、PAWP升高（13-15mmHg）
    • 肺部表型：CT显示轻度肺实质异常（如肺气肿或纤维化）
      • 参考表现：COPD（%FEV1≥60%）、ILD（%FVC≥70%）、吸烟史+%DLCO<45%
  • 根据判断结果：有则初始单药治疗，可考虑联合治疗；无则进入治疗算法流程

PAH治疗通路（按作用机制分类）

• 肺血管横截面结构对比（上半部分）
  • 正常状态：正常内皮细胞
  • PAH状态：内皮功能障碍、异常平滑肌细胞增殖
  • 治疗策略
    • 靶向肺血管张力的治疗
    • 靶向血管细胞增殖的治疗
• 四个主要信号通路及其药物作用靶点（下半部分）
  • 前列环素通路（PGI₂）
    • PAH状态下PGI₂下调
    • 药物激活IP受体促进ATP转化为cAMP
  • 一氧化氮通路（NO）
    • PAH状态下NO下调
    • 药物激活sGC促进GTP转化为cGMP，并抑制PDE5降解
  • 内皮素通路
    • PAH状态下内皮素1上调
    • 药物抑制内皮素受体
  • 激活素信号通路
    • 促增殖信号途径：药物阻断结合，促增殖信号上调
    • 抗增殖信号途径：PAH中抗增殖信号下调，促增殖通路产物抑制BMP信号

非硬皮病结缔组织病相关PAH（Non-SSc CTD-PAH）

• 诊断
  • 新发病PAH需筛查潜在CTD
  • 提示症状及体征：皮疹、关节炎等
  • 实验室检查：自身抗体、补体水平
  • 诊断标准：国际分类标准或日本指定难治性疾病标准
  • 重叠综合征及筛查建议：有手指或足趾局部皮肤硬化等特征者考虑每年筛查
• 治疗
  • 治疗原则：遵循I/HPAH通用方法，考虑免疫抑制治疗
  • 联合治疗建议：肺血管扩张剂与免疫抑制剂联合
  • 标准治疗：免疫抑制治疗（糖皮质激素、免疫抑制剂等）
  • 日本研究相关：早期联合治疗改善预后，有利反应预测因素
  • 特定指南推荐：在经验中心进行免疫抑制治疗，SLE相关PAH早期用糖皮质激素和环磷酰胺
  • 常用免疫抑制方案：中高剂量糖皮质激素联合环磷酰胺
  • 抗疟药应用：羟氯喹用于SLE患者，需眼科监测

门肺动脉高压（PoPH）

• 门静脉高压诊断
  • 间接测量：肝静脉压力梯度（HVPG）
  • 无创替代标志物及影像学检查与HVPG相关性
  • 西方国家排除标准：肝硬度和血小板计数
• 治疗
  • 一般管理：与其他类型PAH相似，增强利尿，腹水患者注意
  • 肺血管扩张剂治疗
    • 部分药物研究：西地那非等有改善，主要为Child-Pugh A或B级患者
    • 临床试验：PORTICO试验，马西替坦降低PVR
    • 治疗建议：初始单药，根据情况调整，初始联合治疗证据少
  • 肝移植作用
    • 移植条件：mPAP或PVR满足条件可安全进行
    • 筛查建议：肝移植前超声心动图筛查
    • 术前治疗效果：术前血管扩张剂治疗可改善血流动力学

成人先天性心脏病相关PAH（ACHD-PAH）

• 诊断
  • 综合评估：临床症状、检查、影像学、运动测试等
  • 确诊及治疗规划：RHC计算血流比，多模态评估重要
• 治疗
  • 总体改善：靶向治疗、干预及多学科护理进步
  • 分流处理
    • 左向右分流且PVR无明显升高可考虑闭合
    • “治疗后修复”策略：严重PAH患者PVR改善后可闭合分流
    • 缺陷处理方式：完全闭合或留孔待研究

药物和毒素诱导PAH

• 致病因素分类
  • 明确关联：氨苯恶唑啉等
  • 可能关联：烷基化剂等
• 处理建议
  • 怀疑时及时停用可疑药物
  • 血流动力学严重受损时使用肺血管扩张剂

HIV相关PAH

• 诊断
  • 表现与IPAH相似
  • 推荐对有不明原因呼吸困难者评估
  • 评估考虑因素：肝病、其他风险因素
• 治疗策略
  • 抗逆转录治疗：推荐HAART
  • PAH治疗：单药开始，注意相互作用，疗效不足考虑联合

具有PVOD/PCH特征的PAH

• 临床诊断
  • 症状提示：严重低氧血症、DLCO降低等
  • 诊断依据：综合临床、影像、生理、基因检查
  • 诊断标准：分为确诊、临床诊断、疑似诊断
  • 鉴别诊断：与其他类型PAH等区分
• 治疗
  • 唯一确定治疗：肺移植，建议早期转诊和登记
  • 药物治疗：血管扩张剂需谨慎，部分药物效果有限或待证实

肺移植

一般适应症

• 日本肺和心肺移植受者标准于1997年首次发布，2015年更新，2023年因HIV治疗进展，HIV抗体阳性不再作为排除标准
• 适用于对最佳药物治疗无反应且无其他救命选择的进行性肺病患者
• 双侧肺移植候选者一般应小于55岁，单肺移植小于60岁
• 日本脑死亡肺移植等待时间长，及时列入名单很关键

肺动脉高压（PAH）适应症

• 国际心肺移植学会发布并多次修订指南，2021年更新反映PAH风险分层进展
• 常用风险分层模型有REVEAL 2.0和2015 ESC/ERS模型

第2组：左心疾病相关肺动脉高压（PH-LHD）

定义

• 因左心疾病导致肺静脉压升高引起的PH，是最常见亚型
• 分为孤立性毛细血管后PH（IpcPH）和毛细血管后与前混合性PH（CpcPH）
• 不再用舒张压梯度（DPG）区分IpcPH和CpcPH

诊断

• 射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）中，治疗后PAWP可能低于15mmHg，需谨慎诊断
• 评分系统如HFA-PEFF和H₂FPEF可帮助识别病因
• 怀疑LHD且PH为中重度等情况，应考虑右心导管检查

治疗

• 治疗基础疾病：纠正PH-LHD关键是治疗基础LHD以降低肺静脉压，左心室功能障碍按2025修订的心力衰竭管理指南治疗
• 肺血管扩张剂治疗：不推荐积极使用，IpcPH应避免；LHD患者有显著毛细血管前成分（PVR>5 Wood单位），可由专家酌情个体化治疗

第3组：肺部疾病和/或缺氧相关肺动脉高压

诊断方法和严重PH定义

• 有独特肺血管表型，与合并肺部疾病的PAH区分常不清晰
• 可通过通气功能障碍和实质异常程度区分
• 超声心动图用于初始筛查，右心导管检查是确诊关键
• 传统严重PH定义及新的PVR阈值

PH与间质性肺疾病（ILD）

诊断

• 出现呼吸困难、SpO₂下降等无ILD进展证据时，应怀疑合并PH
• RHC是诊断PH必要手段，联合多种检查可提高诊断准确性

治疗

• 治疗ILD：包括药物治疗、肺康复和长期氧疗（LTOT），LTOT对预后改善无定论
• 系统性肺血管扩张剂治疗：有效性不明，部分药物有不良反应
• 吸入曲前列尼尔：对ILD-PH有效，尤其重症患者
• 根据PH严重程度：肺血管扩张剂治疗主要考虑重症患者

PH与慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺气肿

诊断

• 超声心动图用于非侵入性诊断，准确性受影响
• RHC是诊断金标准

治疗

• 遵循COPD管理指南
• 长期氧疗：部分患者有益，无静息PaO₂≤60mmHg患者获益有限
• 肺血管扩张剂：适应症未确立，使用需谨慎

第4组：慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

诊断和治疗算法、CTEPH团队

诊断算法

• 诊断PH时应怀疑CTEPH，有多种风险因素
• 诊断流程包括多种检查，V/Q扫描敏感特异但有局限性
• 需与多种疾病鉴别，CTEPD无PH也应诊断治疗

CTEPH治疗算法

• 多模式治疗方法，结合PEA、BPA和肺血管扩张剂
• 所有患者需终身抗凝，可使用DOACs
• 理想情况在专业中心由多学科团队管理
• 根据病变位置和患者情况选择治疗方式，CTEPD无PH也需抗凝及考虑介入治疗

Diagnosis of CTEPH

• Diagnosis confirmed
• Proceed to treatment strategy discussion

Treatment Strategy Discussion

• Multidisciplinary team (MDT) at a specialized CTEPH/BPA center (Class I)
• Discuss treatment strategy
• Proceed to anticoagulation therapy

Anticoagulation Therapy

• Lifelong anticoagulation (warfarin [Class I] or DOAC [Class IIa])
• Assess PEA suitability
• Assess BPA suitability

PEA Suitable

• Consider preoperative medical therapy
• Direct PEA
• Follow-up
• Manage symptomatic/residual PH
• Consider combination of PEA and BPA

BPA Suitable

• Direct BPA
• Use medical therapy
• Follow-up
• Manage symptomatic/residual PH
• Consider combination of PEA and BPA

Pulmonary Vasodilators

• Riociguat, selexipag
• Follow with PEA
• Follow with BPA
• Address cases of difficult invasive treatment

Ongoing Follow-up

• MDT at a specialized CTEPH/BPA center (Class I)

BPA

• Indications
  • For symptomatic CTEPH patients ineligible for PEA
  • Consider patient age and overall condition
  • Criteria for BPA centers
• Imaging and Selective Pulmonary Angiography
  • Reveal lesions, categorize target lesions
  • Evaluate treatment effectiveness
  • Other useful imaging modalities
• BPA Procedure
  • Usually completed over multiple sessions
  • Selection of target lesions
  • Incidence and management of intraoperative complications
  • Determine endpoints
• Pre- and Postoperative Management
  • Preoperative: anticoagulation, pulmonary vasodilators, inotropic agents
  • Intraoperative: manage lung injury
  • Postoperative: manage lung injury and other complications
• BPA Outcomes
  • Improve hemodynamics, long-term survival
  • Limited effect on oxygenation and lung function
  • Outcomes vary by country

Surgical Treatment - Pulmonary Endarterectomy (PEA)

• Definition and Effectiveness
  • Remove thrombi under deep hypothermic circulatory arrest
  • Improve hemodynamics, symptoms, and exercise capacity
• Indications
  • Determine by multiple factors
  • Evaluate surgical accessibility
• Pulmonary Artery Lesion Location
  • Jamieson and UCSD classifications
  • Surgical procedure details
• PEA Outcomes
  • Early outcomes: mortality, risk factors, complications
  • Late outcomes: survival rates, risk factors, manage residual PH

Medical Treatment - Pulmonary Vasodilator Therapy

• Background and Rationale
  • Hypothesized efficacy based on shared pathology
  • Approved medications for inoperable or residual PH patients
• Riociguat
  • CHEST-1, CHEST-2 trials evidence
  • MR BPA, RACE trials evidence
  • Rationale for pretreatment
• Selexipag
  • Phase II and III trials in Japanese patients
  • Approval in Japan for CTEPH

慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH）的抗凝治疗

• 抗凝是CTEPH最基本的药物治疗，需终身持续
• 2022 ESC/ERS指南推荐华法林用于CTEPH抗凝（I类，C级）
• 直接口服抗凝剂（DOACs）用于急性肺栓塞一线治疗和静脉血栓栓塞二级预防
• DOACs在CTEPH中应用经验有限，疗效和安全性未确认
• 不同研究中DOACs与华法林对比结果不同
• 一项头对头RCT显示，阿哌沙班在血运重建治疗后CTEPH患者中与华法林疗效和安全性相当

外周肺动脉狭窄和血管炎

外周肺动脉狭窄

• 特征为肺内动脉多处狭窄，儿童多与先天性综合征或心脏结构异常相关，成人散发型与烟雾病及RNF213基因有关
• 缺乏标准化治疗，导管介入联合肺血管扩张剂更有益，但球囊血管成形术效果有限

肺动脉高压合并血管炎

• 高安动脉炎主要影响主动脉及其主要分支，亚洲女性多见，约8.3%患者有肺动脉病变，61.7%有肺动脉病变患者发生PH
• 评估疾病活动度需与风湿科医生合作，诊断工具多样
• 治疗包括经皮肺动脉血管成形术、肺血管扩张剂，活动期血管炎患者考虑免疫抑制治疗

推荐意见

• 影像学显示通气-灌注不匹配时，应考虑鉴别CTEPH以外的其他第4组疾病（IIa类，C级）
• 活动期血管炎的PH患者应考虑给予免疫抑制治疗（IIa类，C级）
• 外周肺动脉狭窄患者可考虑导管治疗联合肺血管扩张剂（IIb类，C级）

儿童肺高血压

儿童特发性/遗传性肺动脉高压

• 年发病率约为64/100万人口，多数为暂时性PH，其次为I/HPAH和先天性心脏病相关PAH
• 20-30%散发性和70-80%家族性儿科PAH可发现致病变异，BMPR2变异最常见，ACVRL1和TBX4变异在儿科PAH中更频繁
• 常见症状为活动后呼吸困难和易疲劳，症状无特异性易误诊，部分通过学校心电图筛查发现
• 评估严重程度和预后的关键变量用于将患者分为低危和高危组，指导治疗策略
• 治疗算法根据患者风险分层选择不同治疗方案，包括钙通道阻滞剂、口服或吸入肺血管靶向治疗、多药联合治疗等，难治性患者考虑姑息性手术或肺移植

新生儿期肺高血压

• 出生后生理性PH逐渐降低，3个月左右恢复正常，病理性PH包括PPHN、支气管肺发育不良/新生儿慢性肺病相关PH和先天性膈疝相关PH
• PPHN表现为明显低氧血症，上下肢氧饱和度有差异，超声心动图评估重要，需鉴别发绀型先天性心脏病和肺泡毛细血管发育不良
• 吸入一氧化氮（iNO）可降低足月儿死亡或启动体外膜肺氧合的发生率，磷酸二酯酶5抑制剂可能有效，右心室功能障碍患者可考虑用前列腺素E1维持动脉导管开放

肺栓塞的治疗

根据急性肺栓塞严重程度制定治疗策略

• 结合血流动力学参数、影像学、生物标志物和临床评分系统进行详细严重程度分类，指导治疗
• 心脏骤停患者考虑引入静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）
• 高危休克患者除抗凝外考虑再灌注治疗
• 中高危患者启动抗凝并密切监测，血流动力学恶化时考虑再灌注治疗
• 中低危患者考虑住院和抗凝治疗
• 低危患者无右心室功能障碍可考虑早期出院或门诊治疗

急性肺栓塞的门诊治疗

• 直接口服抗凝剂的广泛应用使门诊治疗成为可能
• Hestia评分、PESI/sPESI评分可用于评估门诊治疗eligibility
• 低风险、社会情况良好且无重大合并症的患者可考虑门诊治疗，癌症患者无额外sPESI因素时门诊治疗也可能可行

高危肺栓塞的呼吸和循环管理

• 急性PE是急性呼吸和循环衰竭，严重病例需同时进行呼吸和循环管理、诊断和治疗
• 循环管理需考虑容量负荷、药物治疗、吸入一氧化氮和机械循环支持等

肺栓塞的溶栓治疗

• 溶栓治疗可溶解血栓，改善肺循环，但RCT未证实显著生存获益
• 日本仅蒙替普酶用于急性PE溶栓治疗，溶栓在症状发作48h内最有效
• 出血是主要并发症，有绝对和相对禁忌证
• 常规溶栓不推荐用于血流动力学稳定的RV功能障碍患者，可考虑用于低出血风险年轻患者或抗凝后血流动力学恶化患者
• 半剂量溶栓有研究显示疗效和安全性相当，但全剂量溶栓出血风险更高
• 溶栓对长期结局的影响不确定

推荐意见

• 休克或血流动力学不稳定的急性PE患者推荐溶栓治疗
• 血压正常但右心室功能不全且心脏生物标志物阳性的急性PE患者，先选择胃肠外抗凝治疗，密切监测，出现血流动力学恶化迹象时考虑溶栓治疗

禁忌证

• 绝对禁忌证：出血性中风史、不明原因中风、近6个月内缺血性中风、中枢神经系统恶性肿瘤、近3周内重大创伤/手术/头部损伤、出血体质、活动性出血
• 相对禁忌证：近6个月内短暂性脑缺血发作、正在口服抗凝药、妊娠或产后1周内、不可压迫的血管穿刺部位、创伤性复苏、难治性高血压、晚期肝病、感染性心内膜炎、活动性消化性溃疡

抗凝治疗

日本历史背景

• 曾以普通肝素和华法林为标准抗凝治疗药物
• 低分子肝素（LMWH）在西方国家为一线注射抗凝药，但在日本除部分围手术期预防外，未纳入医保
• 2011年磺达肝癸钠可用，2014年后直接口服Xa因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班）可用

慢性期二级预防和抗凝

• 急性期过后，评估复发和出血风险，权衡是否进行抗凝二级预防

抗凝最佳持续时间证据

• 华法林：至少3个月，3-6个月或12-24个月停药后复发风险相似，延长治疗可降低复发风险但增加出血风险
• 直接口服抗凝药（DOACs）：RCT显示延长治疗可降低复发风险，但利伐沙班增加出血风险，阿哌沙班不增加出血风险

国际指南观点

• 延长抗凝可降低VTE复发风险，DOACs出血风险低，非低复发风险患者建议延长抗凝
• 低剂量利伐沙班和阿哌沙班可预防VTE复发且出血风险低，非癌症VTE患者建议低剂量延长治疗，但日本未纳入医保且相关临床证据有限

阿司匹林替代治疗

• 阿司匹林抗血小板，预防VTE复发效果不如抗凝药，但出血风险低，可用于骨科术后VTE一级预防
• 标准抗凝治疗后使用阿司匹林，可降低无诱因VTE患者复发风险约30-35%，可作为拒绝或不耐受抗凝药患者的替代选择

推荐意见

• 急性PE急性期治疗：先使用胃肠外抗凝药（如肝素），联合口服华法林，直至华法林起效
• 华法林治疗范围：维持PT-INR 1.5-2.5
• 血流动力学稳定的急性PE：使用DOACs治疗
• 根据诱发因素和出血风险确定抗凝治疗时长，延长治疗需定期评估风险和获益

VTE复发风险和治疗时长

基本复发风险估计

• 根据诱发因素分类：短暂性重大诱发因素复发风险低，持续性诱发因素复发风险高，无诱因VTE复发风险中等

其他复发风险因素

• 年龄、性别、肥胖、血栓位置、是否初发或复发、先天性血栓形成倾向、治疗中残余血栓、抗凝治疗后D-二聚体水平

根据复发风险确定治疗时长

• 短暂性重大风险因素导致的VTE：一般抗凝3个月
• 短暂性轻微风险因素导致的VTE：无额外风险因素3个月，有额外风险因素延长治疗
• 无诱因VTE、持续性非癌症相关诱发因素VTE、活动性癌症相关VTE：建议延长抗凝治疗超过3个月，直至无限期

抗凝出血风险

• 华法林年大出血风险略低于3%，DOACs大出血风险降低约40%
• 出血高风险因素：高龄、既往出血、贫血、活动性癌症、既往中风、慢性肾病、肝功能不全、联合抗血小板治疗

综合考虑复发和出血风险确定治疗时长

• 评估复发和出血风险，定期重新评估，考虑PE和DVT临床后果差异

妊娠期间抗凝治疗

• 华法林可致胚胎病，孕期避免使用
• DOACs除利伐沙班明确孕期禁忌外，其他需权衡风险，目前不推荐使用
• 肝素无致畸性，是孕期唯一安全长期使用的抗凝药，日本LMWH未纳入医保，围产期使用普通肝素

母乳喂养期间抗凝治疗

• 华法林可安全用于哺乳期
• DOACs可进入母乳，一般避免使用，利伐沙班可在谨慎考虑下使用

急性VTE导管导向治疗

分类

• 使用溶栓剂：导管尖端置于肺动脉血栓内，直接给药，适用于高出血风险患者，活动性出血特别是颅内出血患者禁忌
• 不使用溶栓剂：可清除血栓，不增加出血并发症，适用于活动性出血高风险患者

方法

• 使用溶栓剂：导管导向溶栓（CDT）、流变溶栓切除术、超声辅助溶栓（USAT）
• 不使用溶栓剂：INARI FlowTriever®系统、Penumbra Indigo®系统，日本未批准，目前使用手动抽吸

推荐意见

• 高风险急性PE有全身溶栓或抗凝禁忌证，熟练操作者在专科中心考虑无溶栓剂导管血栓切除术
• 中度风险急性PE有抗凝禁忌证，可考虑无溶栓剂导管血栓切除术
• 严重髂DVT伴动脉缺血，行导管血栓切除术
• 早期重症髂DVT，可考虑导管血栓切除术
• 严重血栓后综合征，压迫治疗和抗凝治疗效果不佳，考虑导管治疗

肺栓塞手术取栓

适应证

• 高风险PE，出血风险致溶栓禁忌、导管或溶栓治疗无效、不能维持循环稳定的患者
• 右心房或心室有游离浮动血栓患者
• 中-高风险PE病情恶化患者
• 慢性血栓栓塞性肺动脉高压急性失代偿需行肺动脉内膜剥脱术

推荐意见

• 高风险PE中央肺动脉有血栓、溶栓禁忌、溶栓失败、启动经皮体外循环或使用血管加压药难以维持血流动力学时，行肺动脉血栓切除术
• 高风险或中-高风险PE中央肺动脉有血栓、持续抗凝治疗出血风险高的患者，考虑肺动脉血栓切除术
• 中-高风险PE中央肺动脉有血栓、溶栓禁忌、溶栓失败、血流动力学/呼吸状态/右心室功能恶化或预测死亡率高时，考虑肺动脉血栓切除术

下腔静脉（IVC）滤器

适应证

• 不能抗凝的VTE患者（远端DVT延伸至近端）
• 充分抗凝治疗下PE加重或复发患者
• 可抗凝但有致命PE风险患者
• 急性PE或DVT高级干预有PE进一步恶化风险患者

禁忌证

• 可抗凝的VTE患者常规放置
• 无急性VTE的创伤患者或大手术患者预防性放置

注意事项

• 不再需要时尽快移除
• 未移除时需监测随访

深静脉血栓形成抗凝治疗

近端DVT

• 短暂性重大风险因素：抗凝3个月
• 短暂性轻微风险因素：一般抗凝3个月
• 无诱因或持续性风险因素：低出血风险患者建议长期低剂量DOAC治疗

远端DVT

• 证据有限，国际和日本指南未统一推荐抗凝
• 低复发风险患者：7-14天超声随访，近端进展或高风险特征患者抗凝
• 高风险特征：症状性、大的新鲜血栓、活动性癌症、VTE病史、围手术期或住院
• 无症状筛查发现的远端DVT：超声随访和物理治疗，有症状、VTE病史、大血栓、手术或化疗患者可考虑抗凝，一般治疗3个月

近端DVT治疗

初始至长期治疗（0-3个月）

• 急性治疗用胃肠外抗凝剂如肝素联合华法林，持续至华法林起效
• 建议调整华法林治疗范围使PT-INR达1.5-2.5
• 急性治疗用DOACs，依度沙班先胃肠外治疗，利伐沙班和阿哌沙班先高剂量后维持剂量
• 无禁忌至少抗凝治疗3个月

延长抗凝治疗（>3个月）防复发

• 短暂因素致近端DVT且无其他复发风险因素，考虑≥3个月抗凝
• 无诱因近端DVT且高出血风险，考虑≥3个月抗凝
• 无诱因近端DVT且非高出血风险，建议低剂量DOACs长期抗凝
• 持续风险因素致近端DVT，建议长期抗凝
• 活动期癌症近端DVT患者，注意出血并发症时应考虑持续抗凝
• 复发性近端DVT患者，尽可能长期抗凝
• 延长抗凝超3个月需定期评估风险收益
• 非高复发风险近端DVT患者，考虑低剂量DOACs
• 无诱因DVT停止抗凝后，不适合或不想延长抗凝者可考虑用阿司匹林防复发

远端DVT治疗

• 不统一抗凝，远端慢性DVT尤其如此
• 物理治疗和观察近端进展
• 抗凝治疗建议持续达3个月（活动期癌症患者有其他建议）
• 无症状远端DVT合并活动期癌症，考虑抗凝并注意出血并发症
• 活动期癌症合并远端DVT延长抗凝超3个月需定期评估风险收益

急性DVT和血栓后综合征导管导向治疗

急性DVT

• 急性广泛髂股DVT导管导向治疗有导管导向溶栓、经皮机械血栓切除术、药械联合导管导向溶栓
• 西方指南推荐抗凝为主要治疗，低出血风险有严重症状的年轻患者考虑血管内治疗
• CDT时用普通肝素防血栓扩展和复发，可放置下腔静脉滤器但不改善长期结局，推荐可回收滤器并在风险降低时取出
• 溶栓后残余狭窄可用球囊血管成形术或支架置入
• 日本批准了2种无需溶栓剂的大口径血栓切除装置，目前适用于特定严重病例，伴动脉缺血的蓝肿性疼痛性股白肿可用手术静脉血栓切除术

血栓后综合征

• 部分患者经保守治疗改善，部分需导管导向治疗如静脉支架置入，但应保留用于保守治疗失败的严重病例并遵循使用标准

DVT手术取栓

• 多数DVT用抗凝治疗，严重病例可引入血管内治疗，特定患者手术取栓结合血管内干预
• 适用于蓝肿性疼痛性股白肿、静脉坏疽、急性DVT伴严重持续疼痛、有抗凝或溶栓禁忌的高出血风险患者
• 非蓝肿性疼痛性股白肿病例，杂交手术取栓结合血管内治疗有一定效果，部分报告显示手术降低PTS发生率

DVT物理治疗

卧床休息和活动

• 适当抗凝下早期活动不增加新PE或血栓扩展风险，无漂浮血栓、轻度腿痛、病情稳定者建议早期活动和行走，有漂浮血栓需谨慎判断

急性阶段加压治疗

• 抗凝后开始加压治疗缓解肿胀疼痛等症状、预防PTS等长期并发症，推荐弹力袜，25mmHg压力因依从性好常被选用
• 抗凝下早期活动结合加压治疗改善急性症状且不增加PE风险，加压可促进血栓再通、降低慢性静脉阻塞发生率

慢性阶段加压治疗

• 穿≥30mmHg压力弹力袜2年预防PTS效果有争议，治疗持续时间可根据症状严重程度个体化，加压治疗预防PTS有效，尤适用于近端DVT
• PTS患者弹力袜对轻度病例效果不确定，静脉溃疡患者推荐≥30mmHg压力的加压绷带或弹力袜，淤积性皮炎或脂性硬皮病患者也推荐加压治疗，可预防溃疡复发
• 推荐20-30mmHg压力弹力袜，治疗性加压从>18mmHg开始，溃疡治疗理想压力≥40mmHg，膝长袜通常更佳

癌症相关静脉血栓栓塞

流行病学

• 癌症患者VTE发生率高于普通人群，近年呈上升趋势，特定癌症发生率高，亚洲裔美国成年人癌症相关VTE发生率低于其他族裔，日本实体瘤患者VTE发生率3.3%-5.9%，胰腺癌患者高，危险因素有肥胖和化疗，VTE发生或抗凝治疗不改善胰腺癌患者生存

活动期癌症定义

• 符合6个月内新诊断癌症、接受癌症治疗、正在治疗癌症、复发转移或血液系统恶性肿瘤未完全缓解等条件之一即为活动期癌症，是VTE发展的危险因素，判断是否继续抗凝应基于癌症活动性

生物标志物和风险评估

• D-二聚体诊断VTE有一定价值，但不同癌症患者水平差异大，目前无足够证据替代它的生物标志物，诊断常用Khorana评分和Vienna评分，日本患者依Khorana评分风险分类的VTE患病率高于原始报告

治疗算法

• 分初始、长期、延长治疗3阶段，原则上DOACs剂量和方案同非癌症相关VTE，日本癌症患者远端DVT无国际治疗数据，ONCO DVT研究显示12个月治疗组VTE事件少且出血风险无差异
• 日本实际中DOACs增加门诊管理比例，国际推荐的初始强化治疗使用少，肺栓塞患者多数住院抗凝，国际指南推荐活动期癌症患者至少抗凝6个月，治疗需个体化，远端DVT治疗3个月通常合适，但癌症患者复发率高，部分情况适合延长抗凝，抗凝对所有远端DVT效果未完全确立，筛查后抗凝出血是癌症患者死亡重要风险因素，目前无大规模筛查项目证实对所有远端DVT抗凝有益

进展为慢性疾病

血栓后综合征

• 流行病学和危险因素：急性DVT后发生率约20-80%，日本报道3年内发生率13%，危险因素有广泛血栓负荷、同侧复发性DVT、深静脉阻塞和瓣膜功能不全等，早期和适当抗凝降低发生率
• 诊断：用Villalta评分，≥5分轻度，≥10分中度，≥15分或有静脉溃疡为重度
• 预防：包括适当抗凝治疗、发病后用加压袜、特定患者早期清除血栓
• 治疗：类似慢性静脉功能不全，包括生活方式改变、加压治疗、严重症状患者导管导向干预，应按静脉支架使用标准治疗，仅用于保守治疗无效的严重病例

慢性血栓栓塞性肺疾病

• 定义及特征：急性PE后部分患者有持续症状，有肺动脉内有组织血栓且有症状者诊断为CTEPD，有肺动脉高压则为CTEPH
• 防治建议：急性PE诊断时应立即抗凝，3-6个月后随访评估是否复发、出血、恶变、运动受限或有新症状以考虑延长抗凝，高危或有症状患者应评估残余血栓，肺灌注显像评估残余血栓优于CT，有症状且影像有灌注缺陷者结合超声心动图结果后转至专科中心

静脉血栓栓塞预防

风险水平评估

• 普通外科VTE预防主要针对住院患者进行一级预防，非骨科手术患者风险分为低、中、高、最高4级，综合考虑手术或疾病风险及额外风险因素确定总体风险水平，有额外风险因素则提高一级风险，无严格大手术定义，日本腹部手术用依诺肝素、磺达肝癸钠或低剂量普通肝素，高出血风险患者谨慎用抗凝剂，强调机械预防，最高风险患者用抗凝治疗，出血风险高时仅考虑机械预防，不同手术或情况综合评估风险，部分机构用筛查试验检测高危患者，无普遍接受的预测药物预防出血风险工具，出血风险在药物预防时尤为重要

预防策略

• 所有高危患者推荐早期活动和主动锻炼，中风险患者考虑穿加压袜、使用间歇充气加压装置，高风险患者推荐间歇充气加压装置或抗凝治疗，最高风险患者用药物预防结合间歇充气加压装置或加压袜，高出血风险患者也用间歇充气加压装置

VTE预防方法

• 早期活动与主动锻炼
  • 早期活动激活小腿肌肉泵，减少下肢静脉淤滞
  • 无法活动者，推荐抬腿、按摩和踝部主动或被动运动
• 弹力袜
  • 压缩下肢静脉，增加静脉血流、减少淤滞
  • 适用于中危患者，单独用于高危或极高危患者效果欠佳
  • 日本围手术期联合使用早期活动和弹力袜，可降低PE发生率
• 间歇充气加压装置（IPC）
  • 周期性充气减少静脉淤滞，高危患者也有效
  • 出血风险高时，可替代药物预防
  • 与药物预防联用，增强预防效果
• 小剂量普通肝素
  • 皮下注射，不延长APTT，医保限制少
  • 高危患者单用有效，极高危患者建议与机械预防联用
  • 长期使用需监测血小板计数
• 剂量调整的普通肝素
  • 调整APTT至正常范围上限，增强疗效
  • 适用于极高危患者，需注意出血并发症
• 剂量调整的华法林
  • 口服给药，调整剂量使PT-INR达到目标范围
  • 适用于极高危患者，需注意监测
• 低分子肝素（LMWH）和Xa因子抑制剂
  • 疗效个体差异小，无需监测，不良反应少
  • 日本医保覆盖依诺肝素、磺达肝癸钠和依度沙班用于VTE预防

内科（非手术）住院患者VTE评估与预防

• 评估
  • 综合考虑身体活动减少、静脉淤滞、高凝状态和内皮功能障碍等因素
  • 考虑出血风险和弹力袜相关并发症
• 预防策略
  • 所有患者推荐早期活动和主动锻炼
  • 急性卒中患者，IPC优于弹力袜
  • 高危患者可考虑预防性抗凝，但需评估出血风险
  • 急性心肌梗死患者，弹力袜可降低DVT发生率
  • 癌症高危患者可考虑预防性抗凝
  • 其他内科疾病，长时间制动且有其他VTE风险因素时，可考虑预防性抗凝
  • 高危患者出院后6周内VTE风险高，短期预防可降低风险，但出血风险增加
  • 内科ICU患者，推荐肝素类药物预防，IPC可替代抗凝
  • 内科VTE预防推荐表内容：包括不同情况的推荐类别和证据水平

COVID-19与静脉血栓栓塞（VTE）

• 血栓形成与VTE
  • COVID-19患者血栓并发症发生率高，尤其是VTE
  • 发病机制包括严重感染导致DIC、ICU管理需求和治疗对血小板及凝血的影响
  • 不同研究报道的VTE发生率差异大，与患者类型和影像筛查有关
• 日本流行病学情况
  • 不同调查显示，日本COVID-19患者血栓事件发生率低，但重症患者比例较高
• 抗凝治疗与血栓一级预防
  • 国际建议住院患者普遍进行抗凝治疗
  • 日本因轻症患者血栓风险低和亚洲人群出血风险高需谨慎
  • 日本仅普通肝素获批用于VTE预防，并发布了相关指南